Formulaire Sevrage Tabagique

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Formulaire Stress et Sevrage Tabagique

Stress et Sevrage Tabagique

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  • NOTE: les termes hypnothérapeute / coach / relaxologue / hypnocoach /praticien sont utilisés indifféremment dans le document suivant.

    J'ai été informé par Christophe Daroux, Hypnothérapeute Certifié, du champ d'application de l'hypnose / pratique de l'hypnothérapie / pratique de l'hypnocoaching et je donne mon plein consentement à recevoir des séances d'hypnothérapie / coaching de Christophe Daroux.

    Je comprends que les résultats varient et que le praticien ci-dessus ne peut légalement garantir de résultats.

    Je comprends également que le praticien n'est ni médecin, ni psychologue, ni psychiatre, ni psychothérapeute. Il ne fait donc pas de diagnostics, ne soigne pas et ne guérit pas.
    Les consultations sont données dans le cadre d'une démarche de bien-être à l'exclusion de tout objectif médical (ou paramédical) et ne peuvent en aucun cas se substituer à un avis médical. Elles ne dispensent en aucun cas de consulter un professionnel de la santé, chaque fois que cela est nécessaire. Seul un médecin peut poser des diagnostics et lui seul est habilité à prescrire, modifier ou supprimer un traitement médical.
    Je comprends que toute question relevant du domaine médical est à poser à mon médecin traitant. A tout moment et dans nos intérêts respectifs, le praticien se réserve le droit de m'orienter vers un professionnel du corps médical si les outils proposés ne me sont pas adaptés.

    Je comprends que le praticien est un facilitateur de changement. Je suis conscient et je comprends que dans certains cas, il peut être nécessaire pour le praticien de toucher respectueusement mon épaule (s), la main, le poignet, ou le front pour m'aider à mieux me relaxer. Je donne la permission et mon consentement au praticien de le faire afin de m'aider à établir un état bénéfique d'hypnose.

    - IMPORTANT: Mesures Sanitaires Covid-19.La clause précédente concernant un quelconque toucher de la part du praticien est annulée. Strict respect des gestes barrières et de la distanciation sociale.

    J'ai été informé que je suis libre de mettre fin à tout ou partie des séances à tout moment. J'accepte de participer et de m'impliquer à chaque séance, au meilleur de mes capacités.

    Je comprends que le nombre de séances prévues pour le sevrage tabagique est de 4 séances (3 séances suite à la séance initiale de détermination de votre profil fumeur) de 45mn à 1h à 65 € chacune soit 260 € au total. J'ai donc prévu un budget qui est dès lors alloué à me libérer de la cigarette, plutôt que d'en acheter.

    J'ai pris connaissance que pour garantir la qualité des prestations et du suivi, et bien sûr pour témoigner du sérieux de ma démarche pour me libérer de la cigarette, une caution de 65 € est demandée en fin de séance initiale. Je déclare avoir pris connaissance que la consultation pour sevrage tabagique fait l'objet d'un contrat signé et paraphé, en double exemplaires.

    J'ai fourni à l'hypnothérapeute / coach toutes les informations demandées afin de garantir le bon déroulement des séances.

    Je comprends que toutes les informations concernant mes séances restent confidentielles et sont couvertes par le secret professionnel. Cette même confidentialité est respectée lors de tout travail avec des mineurs de moins de dix-huit ans.

    Vous comprenez et êtes d'accord avec les termes et conditions de consultation spécifiés ci-dessus. Ce formulaire recueille votre nom, email et contenu afin que nous puissions vous fournir le meilleur service possible. Pour plus d'informations, consultez notre politique de confidentialité où vous obtiendrez plus d'informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.

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Christophe Daroux est engagé dans le domaine du développement personnel depuis près de 30 ans maintenant . Certifié Master en Hypnose Ericksonienne, en Hypnose Humaniste et en PNL (Programmation Neurolinguistique) à l'Institut Français d'Hypnose Ericksonienne (IFHE Paris) formé? directement par son fondateur Olivier Lockert.


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